Entreprises et santé : des similitudes dans les cas Chernobyl et Deep Water Horizon

Un film (Deep Water Horizon, 2016) et une série (Chernobyl, 2019), au-delà des aspects romanesques de leurs scénarios, présentent l’enchaînement des événements qui ont conduit à des catastrophes majeures, en s’appuyant sur les rapports d’enquêtes qui ont permis de les reconstituer. En les regardant récemment, une série de similitudes m’a frappé.

Des erreurs multiples techniques et managériales

Dans les deux cas, au-delà des causes techniques, notamment des défauts de conception dans l’ingénierie utilisée, une série de défaillances a été créée par des procédures inappropriées :

  • Une absence de cartographie des risques.
  • Une insuffisante préparation pour gérer des situations d’urgence.
  • Des tests de sécurité mal préparés et mal conduits.
  • Des signaux d’alerte négligés et des dispositifs d’alarme débranchés ou défaillants.
  • Des instructions peu claires et mal appliquées.

S’ajoutent à cela des erreurs de management :

  • Un déni du risque face à une technique considérée comme intrinsèquement sûre au nom de son ancienneté.
  • Des compétences insuffisantes des opérateurs.
  • Une confusion dans la répartition des rôles et des responsabilités.
  • Une hiérarchie qui refuse d’écouter le point de vue et les inquiétudes des opérateurs.

Les causes profondes

Fondamentalement, ce qui a produit l’enchaînement funeste est la priorité accordée aux aspects économiques. À Tchernobyl, le test de sécurité qui devait être effectué de jour est conduit en nocturne avec une équipe mal préparée parce qu’il avait déjà été retardé plusieurs fois et que les dirigeants étaient sous la pression de leur tutelle.

Pour la plateforme pétrolière, la mise en exploitation a pris du retard et BP exerce une énorme pression pour que la production débute. Dans les deux cas, une illusion d’invulnérabilité conduit à ne pas tenir compte des données techniques de fonctionnement.

Évidemment, tout un environnement culturel autorise de telles aberrations : la cupidité, l’appât du gain, l’ambition. Et ce qui est frappant ici, c’est l’absence de contre-pouvoirs réels et le poids dominant de décisions prises par des individus sans procédure de validation collégiale.

On a beaucoup dit que le système politique de l’URSS, son aveuglement, son mépris de la réalité, sa bureaucratie incompétente, était la cause ultime de la catastrophe de 1986. Le cas de Deep Water Horizon montre que ce n’est pas si simple. Les démocraties libérales ne protègent pas de l’absurdité.

Quelle que soit la façon dont les sociétés organisent leur gouvernance, ce qui compte en matière de sécurité, c’est le sérieux, la compétence, la volonté de protéger prioritairement les Hommes et le respect de la vérité.

 

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William Dab
Professeur titulaire de la chaire d’Hygiène et Sécurité du Cnam où il forme des spécialistes des risques sanitaires du travail et de l’environnement, notamment par une filière d’ingénieur en gestion des risques, William Dab est médecin et docteur en épidémiologie. Sa carrière a été entièrement consacrée à la sécurité sanitaire qu’il s’agisse d’outils d’évaluation, de surveillance et de gestion des risques. Ancien directeur général de la santé, il a été membre du comité exécutif de l’OMS et président du comité européen environnement et santé pour la région Europe de l’OMS. Il a notamment publié « Santé et environnement » dans la collection Que sais-je ? (PUF) et « La Santé et le Travail » chez Arnaud Franel.

 

 

2 commentaires

  1. Sylvain Becker 20 janvier 2020
    • Red-on-line 28 janvier 2020

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